FORMULARZ ZGLOSZENIOWY 
PODMIOTU DO BAZY KANDYDATÓW NA CZŁONKÓW
W PRACACH KOMISJI W OTWARTYCH KONKURSACH OFERT NA 2024 ROK

1.	Dane podstawowe podmiotu:

Nazwa podmiotu	

Adres siedziby	

Nr telefonu	

Adres e-mail	

Dane kandydata:
Imię i nazwisko	
	
Nr telefonu	
	
Adres e-mail	

2.	Zakres tematyczny konkursu:
(należy wybrać i zaznaczyć znakiem „X”)

Nr zakresu	Konkurs w zakresie	
Znak „X”  	
I	przedsięwzięcia kulturalne i sportowe		
II	pomoc społeczna		
III	wypoczynek dzieci i młodzieży		
IV	profilaktyka rozwiązywania problemów alkoholowych oraz przeciwdziałania narkomanii		
V	ekologia i ochrona zwierząt		

3.	Zgoda kandydata:
Ja niżej podpisana(y) ........................................... wyrażam zgodę na kandydowanie na członka Komisji Konkursowej opiniującej oferty złożone w otwartych konkursach ofert na realizację zadań publicznych  na rok 2024 z zakresu wskazanego w zgłoszeniu.

.........................							....................................
miejscowość, data	czytelny podpis kandydata
4.	Zgoda kandydata na przetwarzanie danych osobowych:
Ja niżej podpisany(a) ..................................................... wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu zgłoszeniowym na członka Komisji Konkursowej, opiniującej oferty złożone w otwartym konkursie ofert na realizację zadań publicznych z zakresu  przedsięwzięć kulturalnych i sportowych na 2023 rok, zgodnie z art. 6 ust.1 lit. a rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólnego rozporządzenia o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 4 maja 2016 r., s. 1) oraz na upublicznienie moich danych osobowych (imienia i nazwiska) w dokumentach publikowanych na stronie podmiotowej Biuletynu Informacji Publicznej.

.........................	....................................
miejscowość, data	czytelny podpis kandydata

USTAWA z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie
2d. W skład komisji konkursowej wchodzą osoby wskazane przez organizacje pozarządowe lub podmioty wymienione w art. 3 ust. 3, z wyłączeniem osób wskazanych przez organizacje pozarządowe lub podmioty wymienione w art. 3 ust. 3, biorące udział w konkursie.
2f. Do członków komisji konkursowej biorących udział w opiniowaniu ofert stosuje się przepisy ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2023 r. poz. 775 z późn. zm.)  dotyczące wyłączenia pracownika.

KLAUZULA INFORMACYJNA 
dla zbioru współpraca z organizacjami pozarządowymi
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych
 z dnia 27 kwietnia 2016 r. informuję, iż:
1)	administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Gmina Miejska Bolesławiec z siedzibą w Bolesławcu ul. Rynek 41 reprezentowana przez Prezydenta Miasta Bolesławiec;
2)	inspektorem ochrony danych jest Pani Katarzyna Cieśla (kontakt: Urząd Miasta Bolesławiec ul. Rynek 41 59-700 Bolesławiec, telefon (75) 645 64 53, e-mail iod@um.boleslawiec.pl);
3)	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji zadań Gminy Miejskiej Bolesławiec na podstawie:
- art. 6 ust. 1 lit. a i c ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.,
- art. 7 ust. 1 pkt 19 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym,
4) odbiorcą Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania       danych osobowych na podstawie przepisów prawa;
5) Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji       międzynarodowej;
6)  Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane zgodnie z przepisami prawa przez okres 10 lat;
7) posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania,     usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem (jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody);
8) ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do UODO, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy ogólnego rozporządzenia 
o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016r.;
9) podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest warunkiem kandydowania na członka Komisji Konkursowej;
10)Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również 
      w formie profilowania. 

		
.........................							....................................
miejscowość, data	czytelny podpis kandydata