FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY 
KANDYDATA DO BOLESŁAWIECKIEJ RADY SENIORÓW*
1.	Dane podstawowe podmiotu zgłaszającego kandydata do Bolesławieckiej Rady Seniorów:

Nazwa podmiotu	

Adres siedziby	

Nr telefonu	

Adres e-mail	

Imiona i nazwiska osób uprawnionych do reprezentacji podmiotu		

2.	Dane kandydata do Bolesławieckiej Rady Seniorów:
Imię i nazwisko	
	
Data urodzenia		
Adres zamieszkania

Adres do korespondencji (jeśli jest inny niż zamieszkania)		
Nr telefonu	
	
Adres e-mail	
	
Doświadczenie kandydata w zakresie działań na rzecz seniorów 

		
Pieczęć i podpisy osób uprawnionych do reprezentowania podmiotu dokonującego zgłoszenia		
Data		
*Dla osób będących członkami organizacji dokonujących zgłoszenia

3.	Oświadczenie o wyrażeniu zgody na kandydowanie do Bolesławieckiej Rady Seniorów:

Ja, niżej podpisany:………………………………………………………….…………………..
zamieszkały:……………………………………………………………………………………
oświadczam, że wyrażam zgodę na kandydowanie na członka Bolesławieckiej Rady Seniorów.
Ponadto oświadczam, że korzystam z pełni praw publicznych oraz posiadam pełną zdolność do czynności prawnych.
                                                         
                                                                                   …………………………………………..
                                                                                               (data i podpis wnioskodawcy)

4.	Zgoda kandydata na przetwarzanie danych osobowych:
Zgodnie z art. 6 ust.1 lit. a rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 
z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólnego rozporządzenia o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 4 maja 2016 r., s. 1) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia procedury wyboru członków Bolesławieckiej Rady Seniorów oraz – w razie wyboru - funkcjonowania Rady.

                                                                                      …………………………………………..
                                                                                               (data i podpis wnioskodawcy)

KLAUZULA INFORMACYJNA 
dla zbioru współpraca z organizacjami pozarządowymi
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych
 z dnia 27 kwietnia 2016 r. informuję, iż:
1)	administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Gmina Miejska Bolesławiec z siedzibą w Bolesławcu ul. Rynek 41 reprezentowana przez Prezydenta Miasta Bolesławiec;
2)	inspektorem ochrony danych jest Pani Katarzyna Cieśla (kontakt: Urząd Miasta Bolesławiec ul. Rynek 41 59-700 Bolesławiec, telefon (75) 645 64 53, e-mail iod@um.boleslawiec.pl);
3)	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji zadań Gminy Miejskiej Bolesławiec na podstawie:
- art. 6 ust. 1 lit. a i c ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.,
- art. 7 ust. 1 pkt 19 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym,
4) odbiorcą Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania       danych osobowych na podstawie przepisów prawa;
5) Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji       międzynarodowej;
6)  Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane zgodnie z przepisami prawa przez okres 10 lat;
7) posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania,     usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem (jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody);
8) ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do UODO, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy ogólnego rozporządzenia 
o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016r.;
9) podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest warunkiem kandydowania na członka Komisji Konkursowej;
10)Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również 
      w formie profilowania. 

		
.........................							....................................
miejscowość, data	czytelny podpis kandydata